Positionnement

Évidence révisées en date du 14-12-2009
Auteur(s)* : Erica Kader ; Nicol Korner-Bitensky, PhD OT ; Elissa Sitcoff, BA BSc ; Leila Goulamhoussen, BSc OT ; Rabiaa Laroui, BSc OT ; Sheila Liu, BSc OT ; Anita Petzold, BSc OT ; Anna Rentoulis, BSc OT ; Stephen Tang, BSc OT
Information aux patients/familles Table des matières

Introduction

Le positionnement approprié après un AVC est essentiel pour réduire le risque de subluxation à l’épaule, contractures et douleur. Le positionnement approprié peut également améliorer la récupération motrice, l’amplitude articulaire et la saturation en oxygène.

Dans ce module, nous identifions les données probantes pour un positionnement optimal du patient :

  • En décubitus : dorsal, du côté atteint et du côté sain,
  • Assis : au lit, sur une chaise et un fauteuil roulant,
  • Debout et pendant les transferts.

Information aux patients/familles

Auteurs*: Erica Kader; Nicol Korner-Bitensky, PhD OT; Elissa Sitcoff, BA BSc; Leila Goulamhoussen, BSc OT; Rabiaa Laroui, BSc OT; Sheila Liu, BSc OT; Anita Petzold, BSc OT; Anna Rentoulis, BSc OT; Stephen Tang, BSc OT

Qu’est-ce que le positionnement ?

Après un AVC, les muscles peuvent être affectés de diverses façons, ce qui provoque de la douleur, une spasticité et des problèmes de rapidité et d’amplitude du mouvement. Une façon de minimiser ces effets consiste à soutenir, positionner et aligner votre corps de façon appropriée. Pendant votre séjour à l’hôpital ou dans un centre de réadaptation, votre professionnel de la santé vous suggérera des façons de positionner votre corps qui sont sans danger et confortables. Ceci peut comprendre l’apprentissage de techniques appropriées quand vous passez de la position assise à debout, ou l’utilisation de dispositifs comme des coussins cunéiformes en mousse ou des écharpes de soutien.

Pourquoi le positionnement est-il important après un AVC ?

Un positionnement approprié peut être utile pour minimiser ou prévenir la douleur et la raideur qui sont couramment présentes après un AVC. Il peut aussi aider à regagner le mouvement qui a été perdu après votre AVC ou à limiter les problèmes futurs avec le mouvement. De plus, il a été montré qu’un positionnement approprié augmente la prise de conscience et la protection du côté plus faible du corps.

Certaines positions courantes recommandées après un AVC

  • Positionnement couché sur le dos : Des oreillers sont placés derrière l’épaule, la tête, le bras faible et la hanche. Les pieds sont placés en position neutre.
  • Positionnement couché du côté faible : En position couchée du côté faible, un ou deux oreillers sont placés sous la tête, l’épaule faible est positionnée confortablement sur un oreiller, la jambe forte est vers l’avant sur un ou deux oreillers, et la jambe faible est droite. Des oreillers sont également placés derrière et devant le corps.
  • Positionnement couché du côté fort : Un ou deux oreillers sont placés sous la tête, tandis que l’épaule faible est placée vers l’avant avec le bras faible soutenu par des oreillers. La jambe faible est placée vers l’arrière sur des oreillers.
  • Positionnement assis : La personne est assise au centre de la chaise ou du fauteuil roulant, ses bras sont placés vers l’avant sur des oreillers sur ses genoux ou sur une table. Les pieds sont placés à plat sur le sol ou dans des repose-pieds avec les genoux fléchis directement au-dessus des pieds.
  • Positionnement assis au lit : La position assis au lit est recommandée pour de courtes périodes seulement car il vaut mieux s’asseoir sur une chaise dès que possible. La personne s’assiéra droite, bien soutenue par des oreillers. Ses bras sont placés sur des oreillers de chaque côté du corps et les jambes sont étendues confortablement.
  • Positionnement pendant les transferts : Durant les transferts sur une chaise ou d’une chaise à une autre, le positionnement de l’épaule faible et du membre supérieur est important. Le bras faible doit toujours être soutenu pendant les transferts, et il est important que personne ne tire sur le bras car cela peut provoquer une douleur dans votre épaule qu’il sera difficile d’éliminer ensuite. Pour sortir du lit, il peut être utile d’installer une barre à côté de votre lit, à laquelle vous pourrez vous tenir avec votre bras fort pour aider à vous élever en position debout.
  • Positionnement debout et pendant la marche : En position debout et pendant la marche, des écharpes et des appuis sont utilisés pour le positionnement du bras faible.

Quelle est l’efficacité du positionnement après un AVC ?

  • Prévention de la douleur de l’épaule : Il a été montré que le positionnement du bras en position couchée et assise est inefficace dans la prévention de la douleur de l’épaule pour tous les stades de récupération d’un AVC. Toutefois, il a été montré que le positionnement du bras faible à l’aide d’écharpes et d’appuis en position debout et pendant la marche était efficace dans la prévention de la douleur de l’épaule. Il n’y avait pas de données probantes quant à savoir si le positionnement de l’épaule et du bras pendant les transferts était efficace dans la prévention de la douleur de l’épaule mais la meilleure pratique est vraiment de protéger le bras faible en le soutenant (et en ne tirant jamais dessus) pendant les transferts.
  • Réduction de la douleur de l’épaule : Il a été montré que le positionnement de l’épaule et du bras faibles à l’aide d’écharpes et d’appuis en position debout et pendant la marche est un moyen efficace de réduire la douleur de l’épaule. On n’a pas trouvé de données probantes montrant que le positionnement du membre supérieur pendant les transferts réduit la douleur de l’épaule. On a trouvé que le positionnement du bras en position couchée et assise était inefficace pour réduire la douleur de l’épaule. Encore une fois, il est important de noter que la meilleure pratique est de soutenir le bras faible (et de ne jamais tirer dessus) en position debout et pendant la marche.
  • Prévention et réduction de la subluxation de l’épaule (dislocation de l’épaule) : Il y a des données scientifiques contradictoires concernant l’efficacité du positionnement du bras en position assise pour la prévention de la subluxation (dislocation) de l’épaule. Le positionnement du membre supérieur debout et pendant la marche est efficace dans la prévention et la réduction de la dislocation de l’épaule.
  • Amélioration de l’amplitude articualire : Il a été montré que le positionnement approprié du bras en position couchée et assise est inefficace pour améliorer l’amplitude articualire (à quel point le bras peut bouger dans l’espace).
  • Amélioration de l’indépendance fonctionnelle : Il a été montré que le positionnement approprié du bras en position couchée et assise est inefficace pour améliorer l’exécution des tâches de la vie quotidienne après un AVC.
  • Augmentation de la prise de conscience du membre supérieur : On n’a pas trouvé de données probantes concernant l’efficacité du positionnement du bras en position assise pour augmenter la prise de conscience du bras faible. En général, la meilleure pratique est de placer le bras dans une position où le patient peut voir le bras – par exemple sur une demie-table de positionnement si la personne est assise dans un fauteuil roulant.

Quels dispositifs puis-je utiliser pour le positionnement ?

Les dispositifs de positionnement servent à divers objectifs, y compris le soutien et le rembourrage. Vous trouverez ci-dessous des exemples de certains des dispositifs qui sont disponibles pour aider au positionnement. Un des professionnels de la santé impliqués dans votre réadaptation peut vous donner des informations sur les aides au positionnement qui sont appropriées pour vos besoins spécifiques.

  • Écharpes : Diverses écharpes sont disponibles et peuvent être utilisées après un AVC pour soutenir votre bras faible pendant que vous vous tenez debout ou pendant les transferts. Les écharpes peuvent prévenir la douleur provoquée par la dislocation de l’épaule.
  • Anneau de mousse pour la tête : Il soutient l’arrière de votre tête quand vous êtes couché.
  • Oreillers : Les oreillers sont utilisés pour le rembourrage et la protection de certains points de pression des bras et des jambes, comme les coudes, les genoux et les talons.
  • Coussins cunéiformes : Les coussins cunéiformes sont placés sous vos genoux pour vous empêcher de glisser dans une chaise en position assise.
  • Tables de postionnement : Les Tables de positionnement sont attachées à l’accoudoir d’un fauteuil roulant et se trouvent au-dessus de vos genoux. Elles vous permettent de reposer votre bras faible sur la Table.
  • Gouttière pour le bras : Les gouttières pour le bras sont placées sur l’accoudoir du fauteuil roulant pour empêcher votre bras faible de pendre sur le côté. Une sangle peut aussi être ajoutée à la gouttière pour fournir un soutien supplémentaire.
  • Harnais : il peut être utilisé pour l’épaule faible. Il est souvent ajustable et attaché avec du Velcro. Un harnais pour l’épaule offre un soutien s’il couvre l’épaule faible et passe derrière le cou pour s’attacher au bras fort.

Où puis-je trouver les dispositifs d’aide au positionnement ?

Votre professionnel de la santé vous aidera à choisir les dispositifs qui sont appropriés à vos besoins ainsi que pour assurer un ajustement approprié. S’il ne peut pas vous fournir vos aides au positionnement, il vous orientera vers un fournisseur auprès duquel vous pourrez acheter ces dispositifs. Assurez-vous d’obtenir auprès des professionnels de la santé impliqués dans votre réadaptationdes informations sur le nettoyage et l’entretien appropriés de votre aide au positionnement.

Combien ça coûte ?

Les dispositifs de positionnement sont disponibles à l’achat soit auprès de votre centre de réadaptation, soit directement auprès des compagnies d’approvisionnement. Les prix varient d’un fournisseur à l’autre. Il est possible que vos dispositifs de positionnement soient couverts par votre assurance-santé.

Y a-t-il des effets secondaires/risques ?

Il n’y a en général aucun effet secondaire au positionnement approprié après un AVC. Il est important de consulter un professionnel de la santé qui peut vous donner des conseils appropriés, car un positionnement incorrect peut exercer une tension sur vos muscles, provoquant une gêne et, bien sûr, ne donnera pas de bons résultats.

Qui peut m’aider avec le positionnement ?

Il est important qu’un professionnel de la santé formé vous montre comment positionner votre corps et le membre supérieur de façon appropriée et sans danger après un AVC. Ce type de conseils est en général fourni par un physiothérapeute ou un ergothérapeute. Votre thérapeute peut aussi enseigner les techniques de positionnement appropriées à votre famille et à vos amis afin qu’ils puissent vous aider aussi.

Information aux cliniciens

Note : En passant en revue les résultats dans le tableau synoptique, il est important de noter qu’ils sont toujours faits selon les critères d’essais cliniques randomisés (ECR) – spécifiquement comparés à un groupe témoin. Pour clarifier, les individus recevant le traitement peuvent s’être améliorés comparativement à leur état avant ce traitement MAIS ne se sont pas améliorés sensiblement plus que ceux du groupe témoin (lorsque les deux groupes ont été comparés au moment de l’évaluation post-traitement). La conclusion que vous verrez alors est que le traitement n’est pas efficace voulant dire « plus efficace » que le traitement témoin auquel il a été comparé. Les études non randomisées ne sont plus incluses lorsqu’il y a suffisamment d’évidences de recherche indiquant de fortes données probantes (niveau 1a).

Le positionnement du membre supérieur est utilisé pour prévenir la douleur, les contractures et la subluxation de l’épaule et pour améliorer la récupération motrice, l’amplitude articulaire et la saturation en oxygène.

Nous avons mené une revue systématique de la littérature scientifique pour réunir les connaissances actuelles concernant l’efficacité du positionnement après un AVC.

Les résultats de 17 études, y compris quatre ECR de haute qualité, une étude quasi-expérimentale, une étude rétrospective, six études à mesures répétées et cinq enquêtes ont été réunis pour résumer les connaissances actuelles sur le positionnement des patients après un AVC. De plus, la liste de références d’un article synthèse a été analysée et les articles ont été révisés pour identifier les études de recherche : tous étaient des opinions d’expert ou des références d’ouvrages plutôt que des études expérimentales.

Tableau des résultats

Pour visualiser le tableau des résultats par auteurs (anglais seulement)

Résultats

Positionnement statique du bras (sans attelle) en position couchée et en position assise – Phase aiguë

Contracture de l'épaule en flexion
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Ada et al., 2005) a examiné l’effet du positionnement de l’épaule atteinte, en position couchée et assise, pour la prévention de contracture de l’épaule en flexion chez 31 patients en phase aiguë de récupération d’un AVC. Le groupe d’intervention (n = 15) et le groupe témoin (n = 16) ont reçu environ 5 séances d’exercices du membre supérieur à raison de 10 minutes par semaine pendant 4 semaines tout en recevant les soins habituels pour le membre supérieur (celui-ci incluant l’utilisation d’écharpes et de support de l’épaule). De plus, le groupe d’intervention a reçu un positionnement statique du bras affecté dans deux différentes positions par jour (1 couchée, 1 assise), pour une période de 30 minutes chacune par jour, 5 jours par semaine, pendant 4 semaines. La position statique couchée consistait en un décubitus dorsal, le bras en rotation externe complète confortable et en abduction à 45°avec flexion du coude. La position assise consistait à être assis à une table, avec l’épaule et le coude en flexion à 90°. Aucune différence entre les groupes n’a été observée pour les contractures en flexion passive de l’épaule, telles que mesurées par un goniomètre à gravité rempli de liquide.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique de l’épaule du bras hémiplégique pendant le décubitus dorsal et en position assise ne prévient pas les contractures de l’épaule en flexion de patients en phase aiguë de récupération post-AVC.

Contracture de l'épaule en rotation externe
Efficace
1B

Un ECR de haute qualité (Ada et al., 2005) a examiné l’effet du positionnement de l’épaule atteinte, en position couchée et assise, pour la prévention de contracture de l’épaule en rotation externe chez 31 patients en phase aiguë de récupération d’un AVC. Le groupe d’intervention (n = 15) et le groupe témoin (n = 16) ont reçu environ 5 séances d’exercices du membre supérieur à raison de 10 minutes par semaine pendant 4 semaines tout en recevant les soins habituels pour le membre supérieur (celui-ci incluant l’utilisation d’écharpes et de support de l’épaule). De plus, le groupe d’intervention a reçu un positionnement statique du bras affecté dans deux différentes positions par jour (1 couchée, 1 assise), pour une période de 30 minutes chacune par jour, 5 jours par semaine, pendant 4 semaines. La position statique couchée consistait en un décubitus dorsal, le bras en rotation externe complète confortable et en abduction à 45°avec flexion du coude. La position assise consistait à être assis à une table, avec l’épaule et le coude en flexion à 90°. Le groupe d’intervention a démontré significativement moins de développement de contracture de l’épaule en rotation externe comparé au groupe témoin, tel que mesuré par un goniomètre à gravité rempli de liquide.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique de l’épaule du bras hémiplégique pendant le décubitus dorsal et en position assise prévient la contracture de l’épaule en rotation externe de patients en phase aiguë de récupération post-AVC.

Douleur à l'épaule
Not Effective
1B

Un ECR de haute qualité (Ada et al., 2005) a examiné l’effet du positionnement de l’épaule atteinte, en position couchée et assise, pour réduire la douleur à l’épaule chez 31 patients en phase aiguë d’un AVC. Le groupe d’intervention (n = 15) et le groupe témoin (n = 16) ont reçu environ 5 séances d’exercices du membre supérieur à raison de 10 minutes par semaine pendant 4 semaines tout en recevant les soins habituels pour le membre supérieur (celui-ci incluant l’utilisation d’écharpes et de support de l’épaule). De plus, le groupe d’intervention a reçu un positionnement statique du bras affecté dans deux différentes positions par jour (1 couchée, 1 assise), pour une période de 30 minutes chacune par jour, 5 jours par semaine, pendant 4 semaines. La position statique couchée consistait en un décubitus dorsal, le bras en rotation externe complète confortable et en abduction à 45°avec flexion du coude. La position assise consistait à être assis à une table, avec l’épaule et le coude en flexion à 90°. Aucune différence entre les groupes n’a été observée sur la douleur telle que mesurée par une Échelle visuelle analogue.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique de l’épaule du bras hémiplégique pendant le décubitus dorsal et en position assise ne parvient pas à réduire la douleur à l’épaule de patients en phase aiguë de récupération post-AVC.

Fonction
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Ada et al., 2005) a examiné l’effet du positionnement de l’épaule affectée, en position couchée et assise, pour améliorer la fonction chez 31 patients en phase aiguë de récupération d’un AVC. Le groupe d’intervention (n = 15) et le groupe témoin (n = 16) ont reçu environ 5 séances d’exercices du membre supérieur à raison de 10 minutes par semaine pendant 4 semaines tout en recevant les soins habituels pour le membre supérieur (celui-ci incluant l’utilisation d’écharpes et de support de l’épaule). De plus, le groupe d’intervention a reçu un positionnement statique du bras affecté dans deux différentes positions par jour (1 couchée, 1 assise), pour une période de 30 minutes chacune par jour, 5 jours par semaine, pendant 4 semaines. La position statique couchée consistait en un décubitus dorsal, le bras en rotation externe complète confortable et en abduction à 45°avec flexion du coude. La position assise consistait à être assis à une table, avec l’épaule et le coude en flexion à 90°. Aucune différence significative entre les groupes n’a été observée sur le statut fonctionnel tel que mesuré par l’item 6 du Motor Assessment Scale (MAS).

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique de l’épaule du bras hémiplégique pendant le décubitus dorsal et en position n’améliore pas la fonction de patients en phase aiguë de récupération post-AVC.

Positionnement statique du bras (sans attelle) en position couchée et en position assise – Phase subaiguë

Amplitude articulaire de l’extension du coude et de la supination de l’avant-bras
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour améliorer l’amplitude articulaire de l’extension du coude et de la supination de l’avant-bras de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC. Cet ECR de haute qualité a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence significative entre les groupes n’a été relevée sur l’amplitude articulaire de l’extension du coude et de la supination de l’avant-bras, telle que mesurée par un goniomètre rempli de liquide.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique en décubitus n’améliore pas l’amplitude articulaire de l’extension du coude et de la supination de l’avant-bras de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC.

Note : Il se peut que la taille de l’échantillon ait pu donner une étude insuffisamment puissante pour atteindre une différence significative.

Contracture de l'épaule en abduction
Efficace
1B

Un ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour diminuer la contracture de l’épaule en abduction de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC. Cet ECR de haute qualité a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. À 5 semaines (après l’intervention), les patients du groupe d’intervention ont démontré significativement moins de contracture de l’épaule en abduction comparativement à ceux du groupe témoin, telles que mesurées par un goniomètre rempli de liquide, et des améliorations significatives avec le membre supérieur au niveau de l’aptitude à faire des mouvements sélectifs avec le bras atteint, telles que mesurées par le Fugl-Meyer Assessment.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique en décubitus diminue la contracture de l’épaule en abduction et la capacité de faire des mouvements sélectifs chez des patients en phase subaiguë de récupération d’un AVC.

Contracture de l'épaule en flexion
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour diminuer la contracture de l’épaule en flexion de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC. Cet ECR de haute qualité a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence significative entre les groupes n’a été relevée sur la contracture de l’épaule en flexion, telle que mesurée par un goniomètre rempli de liquide.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique en décubitus n’améliore pas la contracture de l’épaule en flexion de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC.

Note : Il se peut que la taille de l’échantillon ait pu donner une étude insuffisamment puissante pour atteindre une différence significative.

Contracture de l'épaule en rotation externe
Inefficace
1A

Deux ECR de haute qualité (Dean et al., 2000, de Jong et al., 2006) ont exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour prévenir la contracture de l’épaule en rotation externe de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC

Le premier ECR de haute qualité (Dean et al., 2000) a exploré l’efficacité de trois positions (2 couchées, 1 assise) pour réduire la douleur à l’épaule et augmenter l’amplitude articulaire du bras atteint, combinée à la réadaptation régulière chez 23 patients en phase subaiguë d’un AVC. Les patients ont été assignés de façon aléatoire au groupe traité (n = 10) ou au groupe témoin (n = 13). Le groupe d’intervention a reçu le traitement quotidiennement pendant 6 semaines, chaque position étant tenue pendant 20 minutes par jour. Pour la première position en décubitus dorsal, l’épaule était placée en abduction maximale confortable et en rotation externe avec le coude fléchi. Dans la deuxième position en décubitus dorsal, l’épaule était en abduction à 90°, en rotation externe maximale tolérable et le coude en flexion. Pour la position assise, l’épaule était placée vers l’avant à une flexion de 90°, le coude et le poignet en extension et un cylindre était placé dans la main pour permettre un étirement de l’espace palmaire. Le groupe témoin a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence significative entre les groupes n’a été relevée après l’intervention sur les contractures en rotation externe passive, telles que mesurées par un goniomètre standard et un goniomètre à gravité.

Note : Tel qu’indiqué par les auteurs, la taille de l’échantillon était trop petite pour fournir des résultats concluants.

Le deuxième ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence entre les groupes n’a été relevée sur l’amplitude articulaire passive lors de la rotation externe de l’épaule, la flexion de l’épaule, l’extension du coude ou la supination de l’avant-bras, mesurées par un goniomètre rempli de liquide.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes (niveau 1a) provenant de deux ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique lorsque le patient est en décubitus dorsal et assis, n’améliore pas la contracture de l’épaule en rotation externe chez des patients en phase subaiguë d’un AVC.

Note : Le lecteur est averti que les échantillons dans les deux études étaient de petite taille ; il se peut donc que la puissance de l’étude était trop faible (en raison d’une taille d’échantillon insuffisante) pour obtenir des résultats concluants. C’est pourquoi nous avons indiqué un niveau 1a de données probantes mais avons retiré le terme « fortes » habituellement associé avec les données probantes de niveau 1a.

Douleur à l'épaule
Inefficace
1A

Deux ECR de haute qualité (Dean et al., 2000, de Jong et al., 2006) ont exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour prévenir la douleur à l’épaule de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC.

Le premier ECR de haute qualité (Dean et al., 2000) a exploré l’efficacité de trois positions (2 couchées, 1 assise) pour réduire la douleur à l’épaule et augmenter l’amplitude articulaire du bras atteint, combinée à la réadaptation régulière chez 23 patients en phase subaiguë d’un AVC. Les patients ont été assignés de façon aléatoire au groupe traité (n = 10) ou au groupe témoin (n = 13). Le groupe d’intervention a reçu le traitement quotidiennement pendant 6 semaines, chaque position étant tenue pendant 20 minutes par jour. Pour la première position en décubitus dorsal, l’épaule était placée en abduction maximale confortable et en rotation externe avec le coude fléchi. Dans la deuxième position en décubitus dorsal, l’épaule était en abduction à 90°, en rotation externe maximale tolérable et le coude en flexion. Pour la position assise, l’épaule était placée vers l’avant à une flexion de 90°, le coude et le poignet en extension et un cylindre était placé dans la main pour permettre un étirement de l’espace palmaire. Le groupe témoin a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence significative entre les groupes n’a été relevée après l’intervention sur la douleur au repos ou pendant l’habillement telle que mesurée par une Échelle visuelle analogue.

Note : Tel qu’indiqué par les auteurs, la taille de l’échantillon était trop petite pour fournir des résultats concluants.

Le deuxième ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence entre les groupes n’a été relevée sur la douleur lors de l’amplitude articulaire passive maximale.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes (niveau 1a) provenant de deux ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique lorsque le patient est en décubitus dorsal et assis, ne prévient pas la douleur à l’épaule de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC.

Note : Le lecteur est averti que les échantillons dans les deux études étaient de petite taille ; il se peut donc que la puissance de l’étude était trop faible (en raison d’une taille d’échantillon insuffisante) pour obtenir des résultats concluants. C’est pourquoi nous avons indiqué un niveau 1a de données probantes mais avons retiré le terme « fortes » habituellement associé avec les données probantes de niveau 1a.

Indépendance fonctionnelle
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (de Jong et al., 2006) a exploré les effets du positionnement statique du bras en position assise et couchée, pour améliorer l’indépendance fonctionnelle de patients en phase subaiguë de récupération post-AVC. Cet ECR de haute qualité a examiné l’efficacité d’une procédure de positionnement du bras pour prévenir la contracture (en décubitus dorsal) combinée à un traitement traditionnel de physiothérapie et d’ergothérapie chez 19 patients en phase subaiguë d’un AVC, ayant une hémiplégie du membre supérieur. Les patients du groupe d’intervention (n = 10) étaient positionnés en décubitus dorsal, le bras atteint dans une position confortable sans douleur avec l’épaule en abduction maximale et en rotation externe, extension du coude et supination de l’avant-bras pendant 5 semaines, à raison de 2 séances de 30 minutes par jour, cinq jours par semaine, en plus de la réadaptation habituelle. Le bras était soutenu par un oreiller et maintenu dans la position à l’aide d’un sac de sable. Le groupe témoin (n = 9) a seulement reçu le programme de réadaptation multidisciplinaire habituel. Aucune différence significative entre les groupes n’a été relevée sur l’indépendance fonctionnelle, telle que mesurée par l’Indice de Barthel.

Note : Dix patients du groupe d’intervention ont ensuite suivi 5 autres semaines de traitement – les données n’ont pas fait l’objet d’une analyse statistique dans l’article et ne sont donc pas comprises dans cette synthèse.

Conclusions : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique en décubitus n’améliore pas l’indépendance fonctionnelle chez des patients en phase subaiguë d’un AVC.

Note : Il se peut que la taille de l’échantillon ait pu donner une étude insuffisamment puissante pour atteindre une différence significative.

Positionnement statique du bras (sans attelle) en position couchée et en position assise – Phase chronique

Activité motrice
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Gustafsson & McKenna, 2006) a examiné l’efficacité du positionnement du bras atteint dans 2 positions statiques (1 assise, 1 couchée) pour améliorer l’activité motrice de 32 patients en phase chronique de récupération d’un AVC. Les patients du groupe d’intervention (n = 17) ont reçu un traitement de positionnement statique à raison de 2 séances de 20 minutes par jour pendant 4 semaines. Le bras atteint du patient, en décubitus dorsal, était placé dans une position confortable avec l’épaule en abduction à 90°, en rotation externe maximale, avec flexion du coude et avant-bras en supination 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, les patients du groupe d’intervention, quand ils étaient couchés au lit et non placés dans cette position statique, utilisaient un oreiller pour soutenir le bras atteint dans une position à mi-chemin entre la rotation externe et interne et en adduction non horizontale. Les patients du groupe d’intervention, en position assise, avaient l’épaule soutenue en abduction à 90° avec le coude en extension et l’avant-bras en position neutre 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, chaque fois que les patients du groupe d’intervention étaient en position assise au cours de la période de quatre semaines (quand elles n’étaient pas en position statique), leur bras atteint était positionné à l’aide d’un support de repos pour le bras (Otto Bock) attaché au bras du fauteuil roulant, l’épaule en abduction 10-15° le long du corps et à mi-chemin entre la rotation externe et interne. Les patients du groupe témoin (n = 15) ont reçu des coussins de fabrication locale comme appui-bras pour leur membre supérieur atteint quand elles étaient assises et au lit. Les résultats n’ont révélé aucune différence significative entre les groupes sur la récupération motrice telle que mesurée par la Motor Assessment Scale.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique du patient en décubitus dorsal et assis n’améliore pas l’activité motrice de patients en phase chronique de récupération d’un AVC.

Contraction de l'épaule en rotation externe
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Gustafsson & McKenna, 2006) a examiné l’efficacité du positionnement du bras atteint dans 2 positions statiques (1 assise, 1 couchée) pour diminuer la contracture de l’épaule en rotation externe de 32 patients en phase chronique de récupération d’un AVC. Les patients du groupe d’intervention (n = 17) ont reçu un traitement de positionnement statique à raison de 2 séances de 20 minutes par jour pendant 4 semaines. Le bras atteint du patient, en décubitus dorsal, était placé dans une position confortable avec l’épaule en abduction à 90°, en rotation externe maximale, avec flexion du coude et avant-bras en supination 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, les patients du groupe d’intervention, quand ils étaient couchés au lit et non placés dans cette position statique, utilisaient un oreiller pour soutenir le bras atteint dans une position à mi-chemin entre la rotation externe et interne et en adduction non horizontale. Les patients du groupe d’intervention, en position assise, avaient l’épaule soutenue en abduction à 90° avec le coude en extension et l’avant-bras en position neutre 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, chaque fois que les patients du groupe d’intervention étaient en position assise au cours de la période de quatre semaines (quand elles n’étaient pas en position statique), leur bras atteint était positionné à l’aide d’un support de repos pour le bras (Otto Bock) attaché au bras du fauteuil roulant, l’épaule en abduction 10-15° le long du corps et à mi-chemin entre la rotation externe et interne. Les patients du groupe témoin (n = 15) ont reçu des coussins de fabrication locale comme appui-bras pour leur membre supérieur atteint quand elles étaient assises et au lit. Les résultats n’ont révélé aucune différence significative entre les groupes sur la contracture de l’épaule en rotation externe, telle que mesurée par un goniomètre universel.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique du patient en décubitus dorsal et assis ne réduit pas la contracture de l’épaule en rotation externe de patients en phase chronique de récupération d’un AVC.

a

Douleur à l'épaule
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Gustafsson & McKenna, 2006) a examiné l’efficacité du positionnement du bras atteint dans 2 positions statiques (1 assise, 1 couchée) pour diminuer la douleur à l’épaule de 32 patients en phase chronique de récupération d’un AVC. Les patients du groupe d’intervention (n = 17) ont reçu un traitement de positionnement statique à raison de 2 séances de 20 minutes par jour pendant 4 semaines. Le bras atteint du patient, en décubitus dorsal, était placé dans une position confortable avec l’épaule en abduction à 90°, en rotation externe maximale, avec flexion du coude et avant-bras en supination 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, les patients du groupe d’intervention, quand ils étaient couchés au lit et non placés dans cette position statique, utilisaient un oreiller pour soutenir le bras atteint dans une position à mi-chemin entre la rotation externe et interne et en adduction non horizontale. Les patients du groupe d’intervention, en position assise, avaient l’épaule soutenue en abduction à 90° avec le coude en extension et l’avant-bras en position neutre 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, chaque fois que les patients du groupe d’intervention étaient en position assise au cours de la période de quatre semaines (quand elles n’étaient pas en position statique), leur bras atteint était positionné à l’aide d’un support de repos pour le bras (Otto Bock) attaché au bras du fauteuil roulant, l’épaule en abduction 10-15° le long du corps et à mi-chemin entre la rotation externe et interne. Les patients du groupe témoin (n = 15) ont reçu des coussins de fabrication locale comme appui-bras pour leur membre supérieur atteint quand elles étaient assises et au lit. Les résultats n’ont révélé aucune différence significative entre les groupes sur la douleur à l’épaule telle que mesurée par le Ritchie Articular Index et une Échelle visuelle analogue.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique du patient en décubitus dorsal et assis ne réduit pas la douleur à l’épaule de patients en phase chronique de récupération d’un AVC.

Indépendance fonctionnelle
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Gustafsson & McKenna, 2006) a examiné l’efficacité du positionnement du bras atteint dans 2 positions statiques (1 assise, 1 couchée) pour améliorer l’indépendance fonctionnelle de 32 patients en phase chronique de récupération d’un AVC. Les patients du groupe d’intervention (n = 17) ont reçu un traitement de positionnement statique à raison de 2 séances de 20 minutes par jour pendant 4 semaines. Le bras atteint du patient, en décubitus dorsal, était placé dans une position confortable avec l’épaule en abduction à 90°, en rotation externe maximale, avec flexion du coude et avant-bras en supination 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, les patients du groupe d’intervention, quand ils étaient couchés au lit et non placés dans cette position statique, utilisaient un oreiller pour soutenir le bras atteint dans une position à mi-chemin entre la rotation externe et interne et en adduction non horizontale. Les patients du groupe d’intervention, en position assise, avaient l’épaule soutenue en abduction à 90° avec le coude en extension et l’avant-bras en position neutre 20 minutes par jour pendant 4 semaines. De même, chaque fois que les patients du groupe d’intervention étaient en position assise au cours de la période de quatre semaines (quand elles n’étaient pas en position statique), leur bras atteint était positionné à l’aide d’un support de repos pour le bras (Otto Bock) attaché au bras du fauteuil roulant, l’épaule en abduction 10-15° le long du corps et à mi-chemin entre la rotation externe et interne. Les patients du groupe témoin (n = 15) ont reçu des coussins de fabrication locale comme appui-bras pour leur membre supérieur atteint quand elles étaient assises et au lit. Les résultats n’ont révélé aucune différence significative entre les groupes sur l’indépendance fonctionnelle telle que mesurée par l’Indice de Barthel modifié.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) provenant d’un ECR de haute qualité indiquant que le positionnement statique du bras hémiplégique du patient en décubitus dorsal et assis n’améliore pas l’indépendance fonctionnelle de patients en phase chronique de récupération d’un AVC.

Positionnement du corps en position couchée

Décubitus dorsal (c.-à-d. 0°) vs à un angle pour la vélocité du flux sanguin
Efficace
2B

Deux études utilisant un devis de recherche à mesures répétées (Wojner et al., 2002, Wojner et al., 2005) ont examiné l’effet de différents angles de la position de décubitus dorsal sur la vélocité du flux sanguin de patients en phase aiguë de récupération d’un AVC.

La première étude croisée à mesures répétées (Wojner et al., 2002) a examiné l’effet de trois positions sur la vélocité moyenne du flux sanguin de l’artère cérébrale moyenne (mesurée par échographie Doppler transcrânienne) chez 11 patients ayant subi un accident ischémique cérébral aigu. Les mesures étaient prises en une seule séance de durée non précisée à 30°, 15°, 0° de l’angle de la tête du lit, avec une période de stabilisation de 2 minutes entre le changement d’angle et la mesure. La vélocité moyenne du flux sanguin augmentait significativement quand la tête du lit était abaissée à la position à plat (0°) comparée aux deux autres angles. La pression artérielle, la pulsation cardiaque et la tension différentielle moyennes sont restées stables. Les résultats de ce petit échantillon laissent entendre que les patients ayant subi un accident ischémique cérébral aigu bénéficieraient d’une position à plat, car cela favorise une augmentation du flux vers le tissu cérébral ischémique.

La seconde étude croisée à mesures répétées (Wojner et al., 2005) a exploré l’effet du positionnement du lit sur la vélocité du flux sanguin résiduel dans les artères obstruées chez 20 patients en phase aiguë d’un AVC. La vélocité moyenne du flux sanguin de l’artère cérébrale moyenne chez 20 patients ayant subi un accident ischémique cérébral aigu (< 24 heures) a été mesurée par échographie Doppler transcrânienne, en une seule séance d’une durée non précisée avec la tête du lit du patient positionnée à 0°, 15° et 30°, avec une période de stabilisation de 15 minutes entre le changement d’angle et la mesure. La vélocité moyenne du flux sanguin a augmenté chez tous les patients après abaissement à 0° mais il n’y avait aucun changement de la pression artérielle moyenne, de l’indice de pulsatilité et du rythme cardiaque. Les résultats indiquaient que les patients ayant subi un accident ischémique aigu pourraient bénéficier d’un positionnement de la tête de lit plus plat, car cela favorise le flux sanguin résiduel vers le tissu cérébral ischémique.

Conclusion : Il y a des données probantes limitées (niveau 2b) provenant de deux études à mesures répétées indiquant que la position de décubitus dorsal au lit avec la tête de lit à plat (c.-à-d. 0°) est la position optimale pour améliorer le flux sanguin au cerveau chez les patients ayant subi un accident ischémique aigu.

Décubitus latéral vs dorsal vs décubitus dorsal surélevé à un angle pour la saturation optimale en oxygène du sang artériel
Contradictoire
4

Une étude rétrospective (Elizabeth et al., 1993) et une étude à mesures répétées (Chatterton et al., 2000) ont examiné la question de savoir si le décubitus latéral vs dorsal à plat, vs le décubitus dorsal surélevé à un angle est la position la plus efficace pour la saturation optimale en oxygène du sang artériel.

L’étude rétrospective menée par Elizabeth et al. (1993) a examiné la saturation en oxygène du sang artériel chez 10 patients en phase aiguë d’un AVC positionnés pendant une heure comme suit (en une séquence établie) : décubitus dorsal, décubitus du côté droit, décubitus du côté gauche et décubitus surélevé à 45° comparés à un groupe témoin apparié (n = 10) de patients atteints par d’autres problèmes médicaux. Lorsque les patients étaient en décubitus latéral et dorsal à plat, la saturation moyenne en oxygène était significativement plus basse chez les patients ayant un AVC que chez les témoins ; toutefois lorsque les patients étaient surélevés à 45°, la différence entre les groupes n’était pas significative. Les résultats suggèrent qu’il pourrait être bénéfique pour les patients d’être surélevés lors du décubitus pendant la réadaptation en phase aiguë après un AVC, pour réduire le flux sanguin du poumon dépendant qui est souvent la conséquence du décubitus latéral (surtout lorsque le patient est couché du côté atteint), ce qui prévient ainsi l’hypoxémie.

L’étude à mesures répétées menée par Chatterton et al. (2000) a examiné la différence, chez un même sujet, de la saturation en oxygène du sang artériel chez 24 patients en phase aiguë d’un AVC qui ont passé 1 heure dans diverses positions – décubitus du côté atteint avec la tête du lit à une inclinaison de 45°, décubitus du côté sain à une inclinaison de 45°, assis au lit à une inclinaison de 70° et assis dans un fauteuil. Il n’y avait aucune différence significative des valeurs de saturation en oxygène entre l’une ou l’autre des positions et les valeurs de saturation étaient maintenues à des valeurs acceptables pendant que le sujet était en décubitus du côté atteint ou du côté sain lors de l’inclinaison du lit à 45°.

Note : l’épaule atteinte pendant que le patient était en décubitus du côté atteint était en flexion avec l’omoplate en protraction et l’épaule atteinte pendant que le patient était en décubitus du côté sain était légèrement fléchie avec l’omoplate en position neutre et l’épaule saine fléchie avec l’omoplate en protraction.

Conclusion : Il y a des données contradictoires (niveau 4) entre une étude rétrospective indiquant que le positionnement d’un patient en phase aiguë d’un AVC, au lit en décubitus dorsal surélevé à 45°, permet une saturation en oxygène significativement plus élevée que le positionnement du patient en décubitus latéral (du côté atteint ou sain), et une étude clinique à mesures répétées indiquant qu’il n’y avait aucune différence de saturation en oxygène chez les patients en phase aiguë d’un AVC qui étaient positionnés en décubitus latéral (du côté atteint ou du côté sain) à 45° vs décubitus dorsal, et décubitus dorsal surélevé à un angle de 70° vs assis bien droit.

Positionnement en décubitus du côté sain vs du côté atteint pour des résultats de réadaptation optimaux
Évidence insuffisante
5

Trois enquêtes (Chatterton et al., 2001, Rowat, 2001, Mee & Bee, 2007) ont exploré les préférences des cliniciens quant à savoir si un patient doit être en décubitus du côté atteint ou sain pour une réadaptation optimale.

La première enquête menée par Chatterton et al. (2001) auprès de 436 physiothérapeutes a noté que 97 % recommandaient de coucher les patients du côté sain après un AVC et 92 % du côté atteint. 85 % « recommandaient souvent » de coucher les patients du côté sain tandis que 66 % « recommandaient souvent » de les coucher du côté atteint. Les asseoir dans un fauteuil était recommandé par 98 %.

La deuxième enquête menée par Rowat (2001) auprès du personnel infirmier et de cinq autres disciplines a examiné la pratique privilégiée du positionnement après un AVC. 80 % des cliniciens ont indiqué que la meilleure position pour un patient inconscient était d’être en décubitus du côté sain pour encourager la récupération fonctionnelle du côté parétique et éviter des complications comme les escarres. Il y avait une absence de consensus quant à l’efficacité des autres positions, y compris le positionnement du côté atteint chez les patients conscients ou inconscients.

La troisième enquête menée par Mee & Bee (2007) a interrogé le personnel infirmier, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes dans des hôpitaux de Singapour. La plupart ont indiqué qu’ils estimaient que la meilleure position pour un patient inconscient après un AVC et une hémiplégie était d’être en décubitus du côté sain. Toutefois, le personnel infirmier travaillant en service de neurologie était d’avis que le décubitus dorsal avec un angle de 30o était la meilleure position.

Conclusion : Les données scientifiques sont insuffisantes (niveau 5) quant au fait d’être en décubitus du côté atteint ou sain est meilleur pour une réadaptation optimale après un AVC. Toutefois, trois enquêtes ont conclu que les cliniciens préféraient que leurs patients ayant subi un AVC soient positionnés du côté sain.

Positionnement du membre supérieur en position assise

Positionnement du bras dans une écharpe lors de l’ambulation pour réduire la subluxation de l'épaule
Efficace
2B

Trois études à mesures répétées (Zorowitz et al., 1995, Moodie et al., 1986, Brooke et al., 1991), une étude quasi-expérimentale (Hurd et al., 1974) et une enquête (Foongchomcheay et al., 2005) ont examiné l’efficacité de l’utilisation de supports de l’épaule pour la réduction de la subluxation de l’épaule chez les patients en phase subaiguë d’un AVC, telle que mesurée par une radiographie en une seule séance.

La première étude à mesures répétées (Zorowitz et al., 1995) a examiné l’efficacité de 4 supports de l’épaule (l’écharpe à sangle unique hémi-écharpe, l’écharpe « Bobath », l’écharpe en coiffe humérale de Rolyan et le support Cavalier) pour réduire la subluxation de l’épaule chez 20 patients en phase subaiguë d’un AVC. L’étude a eu lieu en une séance et a impliqué 6 radiographies distinctes. Tout d’abord l’épaule saine a été radiographiée pour servir de témoin, suivie de l’épaule atteinte (sans support) et enfin l’épaule atteinte a été radiographiée pendant qu’elle était soutenue par chacun des 4 écharpes/support. Les résultats ont indiqué que la subluxation verticale était pratiquement éliminée par l’utilisation de l’Hémi-écharpe à courroie simple. De plus, l’écharpe en coiffe humérale de Rolyan réduisait significativement l’asymétrie totale de subluxation comparée au non port de l’écharpe. Aucune différence avant-après n’a été observée pour l’écharpe « Bobath » ou le support Cavalier.

La seconde étude à mesures répétées (Moodie et al., 1986) a exploré les effets de l’utilisation de 5 différents supports d’épaule (écharpe conventionnelle triangulaire, l’écharpe « Bobath », l’écharpe « Hook-Hemi », une table de positionnement en plexiglass et une gouttière pour le bras) sur la réduction de la subluxation de l’épaule chez des clients en phase subaiguë d’un AVC. L’étude a inclus 10 patients en phase subaiguë d’un AVC qui ont reçu 7 radiographies en une séance de 45 minutes. Tout d’abord l’épaule saine était radiographiée comme témoin, suivie de l’épaule atteinte (sans support) et enfin l’épaule atteinte était radiographiée, soutenue par chacun des 5 supports de l’épaule. En ce qui concerne les dispositifs destinés à l’utilisation pour l’ambulation (c.-à-d. l’écharpe triangulaire conventionnelle, l’écharpe « Bobath » et l’écharpe « Hook-Hemi »), une réduction significative de la subluxation de l’épaule a été constatée pour l’écharpe triangulaire conventionnelle seulement, mesurée en comparant les radiographies faites avant et pendant l’utilisation du dispositif. Les auteurs ont toutefois conclu que, bien que l’écharpe triangulaire conventionnelle puisse réduire la subluxation de l’épaule, elle n’a pas satisfait à certaines autres exigences du positionnement du membre supérieur, essentiellement le renforcement du schéma du muscle fléchisseur spastique.

Une troisième étude à mesures répétées (Brooke et al., 1991) a examiné l’effet de trois support de l’épaule (l’écharpe « hémisling » de Harris, l’écharpe Bobath, et la gouttière du bras ou l’utilisation d’une table de positionnement) sur la subluxation de l’épaule hémiplégique chez les patients (n = 10) après un certain type d’atteinte cérébrale (6 avaient eu un accident ischémique). La table de positionnement était utilisée dans certaines conditions plutôt que la gouttière du bras comme lorsque le bras n’était pas placé adéquatement dans le dernier appui. L’étude a utilisé des radiographies pour mesurer la subluxation. En ce qui concerne les supports destinés à l’utilisation pour l’ambulation (l’écharpe « hémisling » de Harris et l’écharpe Bobath), les résultats ont montré que les deux appuis corrigeaient notablement la subluxation, toutefois l’écharpe Bobath était plus variable dans son efficacité, causait des problèmes (détournait l’articulation gléno-humérale horizontalement) et était significativement moins efficace pour corriger la subluxation comparée à l’écharpe hémi-écharpe de Harris.

Une étude quasi-expérimentale (Hurd et al., 1974) a exploré l’efficacité d’utiliser une écharpe hémi-écharpe pour réduire la subluxation et la douleur à l’épaule chez 14 patients en phase aiguë d’un AVC. Les patients du groupe d’intervention (n = 7) ont porté l’écharpe hémi-écharpe après l’évaluation initiale et ont été évaluées environ 2-3 semaines plus tard, et de nouveau à 3-7 mois après l’AVC. Le groupe témoin (n = 7) n’a pas porté d’écharpe durant toute cette période. Aucune différence appréciable entre les groupes n’a été observée pour la subluxation et la douleur à l’épaule, l’amplitude articulaire ou les lésions des nerfs périphériques. Il convient de noter que les mesures de résultats ne sont pas clairement définies dans l’étude et qu’il n’est pas indiqué si l’étude a été menée à l’aveugle.

Dans l’enquête, Foongchomcheay et al., 2005 ont exploré les pratiques de 210 hôpitaux en Australie pour les dispositifs utilisés afin de prévenir la subluxation de l’épaule après un AVC. Les conclusions ont indiqué que la majorité des physiothérapeutes ont prescrit des écharpes (écharpe et coiffe) pour la subluxation de l’épaule et la force inadéquate du bras, à porter en tout temps hors du lit pour prévenir la subluxation de l’épaule.

Conclusion : Il y a des données probantes limitées (niveau 2b) provenant de trois études à mesures répétées indiquant que le port certains types d’écharpes et de support de l’épaule réduit significativement la subluxation de l’épaule pendant le port du support. Plus précisément, une des études a noté qu’une hémi-écharpe à courroie simple élimine la subluxation verticale, un support huméral Rolyan réduit significativement la subluxation totale de l’épaule et que l’écharpe Bobath et le support Cavalier ne réduisent pas la subluxation ; la seconde étude à mesures répétées a observé que l’écharpe triangulaire (comparativement à l’écharpe Bobath ou à l’écharpe « Hook-Hemi ») améliore la subluxation de l’épaule ; et la troisième étude à mesures répétées a indiqué que l’écharpe hémi-écharpe de Harris réduit la subluxation verticale et horizontale significativement mieux que l’écharpe Bobath. Une étude quasi-expérimentale (méthodologiquement faible) a indiqué qu’une écharpe « hémisling » n’améliore pas la subluxation, la douleur ou l’amplitude articulaire sur une période de 6 mois.

Note : L’étude quasi-expérimentale était probablement insuffisamment puissante, du fait d’un petit échantillon, pour détecter quoi que ce soit d’autre que de grandes différences. Enfin, une enquête a noté que la majorité des cliniciens recommandent le port des écharpes en tout temps.

Positionnement du bras dans une gouttière ou sur une table de positionnement pour prévenir/réduire la subluxation de l'épaule
Contradictoire
4

Deux études à mesures répétées (Moodie et al., 1986, Brooke et al., 1991) ont exploré l’efficacité des gouttières pour le bras et l’utilisation d’une table de positionnement pour prévenir la subluxation de l’épaule pendant la position assise sur une chaise/un fauteuil roulant.

Une étude à mesures répétées (Moodie et al., 1986) a examiné l’efficacité de cinq dispositifs de support de l’épaule pour la position assise (l’écharpe conventionnelle triangulaire, l’écharpe « shoulder roll » Bobath, l’attelle « Hook-Hemi », la table de positionnement en plexiglass et la gouttière pour le bras) pour la prise en charge de la subluxation de l’épaule hémiplégique chez 10 patients en phase subaiguë d’un AVC. Le degré de subluxation était déterminé dans cette étude en comparant la largeur de l’interligne gléno-huméral de l’épaule atteinte comparée à l’épaule saine. L’étude a eu lieu en une séance de 45 minutes et a impliqué 7 radiographies par participant. Tout d’abord, l’épaule saine a été radiographiée comme témoin, puis l’épaule atteinte (sans support) et enfin l’épaule atteinte a été radiographiée alors qu’elle était soutenue par chacun des 5 supports de l’épaule. Les résultats ont indiqué une réduction significative de la subluxation de l’épaule pour les dispositifs destinés à l’utilisation pour la position assise sur une chaise/un fauteuil roulant (la table de positionnement en plexiglass et la gouttière du bras).

Note : Moodie et al. mentionnent également dans leur étude que la gouttière du bras a immobilisé le membre atteint, limitant inutilement les entrées sensori-motrices. Par contre, la table de positionnement permet des activités bilatérales.

Une seconde étude à mesures répétées (Brooke et al., 1991) a examiné l’effet de trois support de l’épaule (L’écharpe Hémi-écharpe de Harris, l’écharpe Bobath, et la gouttière pour le bras ou l’utilisation d’un table de positionnement (« lapboard ») sur la subluxation de l’épaule hémiplégique chez les individus (n = 10) après certains types d’atteinte cérébrale récente (6 avaient eu un accident ischémique). La table de positionnement était utilisée pour appui-bras dans certaines conditions à la place de la gouttière du bras, par exemple quand le bras n’était pas placé adéquatement dans ce dernier. L’étude a utilisé des radiographies pour mesurer la subluxation. En ce qui concerne les supports destinés à l’utilisation en position assise (gouttière du bras ou table de positionnement), les résultats ont montré qu’ils avaient tendance à corriger de manière excessive la subluxation verticale et à bien corriger la subluxation horizontale. Les auteurs ont également indiqué que l’utilisation d’une gouttière du bras diminuait l’adduction de l’épaule et sa rotation interne et facilitait les transferts indépendants comparativement à l’utilisation d’une table de positionnement.

Note : Boyd et al. (1999) ont comparé les résultats de deux enquêtes effectuées en 1984 et 1994 pour explorer la fréquence d’utilisation et l’objectif visé des supports pour le bras après un AVC. Les ergothérapeutes et d’autres personnels en réadaptation dans les locaux répertoriés dans l’Annuaire des hôpitaux du Canada ont complété les questionnaires. L’utilisation d’une table de positionnement (« lapboard ») et la gouttière pour le bras étaient deux des supports le plus souvent utilisés aux deux dates. Également à ces deux dates, la raison la plus souvent invoquée pour utiliser une table de positionnement était d’augmenter la prise de conscience du bras. De même, la principale raison d’utiliser une gouttière pour le bras était de protéger le bras. Toutefois, ces deux raisons pour l’utilisation des dispositifs étaient nettement moins invoquées en 1994 qu’en 1984.

Conclusion : Il y a des données contradictoires (niveau 4) entre deux études à mesures répétées, une étude indiquant que les gouttières pour le bras et l’utilisation d’une table de positionnement réduisent correctement la subluxation pour les patients après un AVC et l’autre indiquant que les gouttières pour le bras et l’utilisation d’une table de positionnement tendent à corriger de manière excessive la subluxation pour des patients ayant subi un AVC.

Positionnement statique du bras atteint pendant que le patient est assis sur une chaise pour encourager les schémas de posture réflexo inhibants
Évidence insuffisante
5

Une recension des écrits portant sur les soins aux patients après un AVC a identifié les postures recommandées et la justification du recours à ces postures chez les patients en phase de récupération d’un AVC (Carr & Kenney, 1992). En ce qui concerne le membre supérieur du patient assis sur une chaise, toutes les sources s’accordent pour placer l’épaule en protraction avec le bras en avant, le poignet en position neutre avec les doigts en extension et le pouce en abduction. Une inférence a été faite selon laquelle il faut éviter la situation suivante : épaule en extension, en adduction et rotation interne ; toutefois la quantité recommandée de flexion, abduction et rotation externe de l’épaule, variait autant que la hauteur de la table de positionnement ou le nombre d’oreillers pour soutenir le bras atteint. Deux grandes « écoles de pensée » ont été notées, certains conseillant de maintenir le bras bien droit vers l’avant et d’autres conseillant de le tenir en légère abduction et en rotation externe. Une des sources a mentionné que les deux positions avaient leurs avantages. Pour le positionnement du coude, il y avait, encore une fois, deux « écoles de pensée ». L’une conseillait de placer le coude en extension complète, et l’autre, de le placer en légère flexion. Quant à la main, la majorité conseillait de la placer en pronation, que le patient soit assis sur une chaise ou assis dans son lit.

Conclusion : Il y a des données scientifiques insuffisantes (niveau 5) quant à savoir si le positionnement du bras pendant que le patient est assis sur une chaise peut améliorer les schémas de posture réflexo-inhibants ; cependant, une recension des écrits sur les soins aux patients après un AVC, a indiqué que le positionnement du membre supérieur atteint pendant que le patient est assis sur une chaise, avec l’épaule en protraction et le bras vers l’avant, la main en pronation, le poignet neutre, les doigts en extension et le pouce en abduction, peut encourager des schémas de posture réflexo-inhibants chez les patients en phase de récupération d’un AVC.

Positionnement statique du bras atteint lorsque le patient est assis au lit pour encourager les schémas de posture réflexo inhibants
Évidence insuffisante
5

Carr & Kenney, 1992 ont mené une recension des écrits sur les soins recommandés pour les patients ayant subi un AVC en vue d’identifier la position optimale afin de maintenir un schéma de posture réflexo inhibant pendant que le patient est assis au lit. Le consensus général de la position optimale assise était le suivant : le patient est en position droite avec la tête et le tronc dans l’axe médian du corps. L’épaule atteinte est en protraction et le bras est vers l’avant et en flexion, soutenu par un oreiller. Un oreiller soutient aussi le tronc. Les jambes doivent être droites et non en rotation externe. Il existe encore une controverse concernant l’abduction de l’épaule en position assise au lit. Quant à la main, l’opinion majoritaire voulait la placer en pronation, que le patient soit assis sur une chaise ou assis dans son lit.

Note : Il n’y a eu aucune étude évaluant les avantages exacts de cette position recommandée.

Conclusion : Il y a des données scientifiques insuffisantes (niveau 5) quant à savoir si le positionnement du bras lorsque le patient est assis dans son lit peut améliorer les schémas de posture réflexo-inhibants ; cependant, une recension des écrits a indiqué que le fait d’être assis droit, avec la tête et le tronc dans l’axe médian du corps, l’épaule en protraction, le bras vers l’avant, fléchi, et les jambes droites, est la position optimale pour améliorer les schémas de posture réflexo-inhibants.

Positionnement du membre supérieur pendant les transferts

Positionnement du bras pendant le transfert de la position assise à debout pour prévenir/réduire la subluxation de l'épaule
Évidence insuffisante
5

Une recension des écrits (Seneviratne et al., 2005) a examiné la meilleure pratique en vigueur dans la prévention et le traitement de la subluxation de l’épaule et a indiqué que le bras devait toujours être soutenu pendant les transferts afin d’éviter la subluxation gléno-humérale. Toutefois, l’analyse a révélé une absence de consensus pour la meilleure pratique en ce qui concerne le positionnement et le transfert en général.

Conclusion : Il y a des données scientifiques insuffisantes (niveau 5) quant à savoir si la manipulation pendant le transfert de position assise à debout a un effet sur la subluxation et la douleur à l’épaule ; cependant, une recension des écrits recommande que le bras hémiplégique soit toujours soutenu pendant le transfert du patient de la position assise à debout.

Note : La recension des données scientifiques probantes ne relevant aucun ECR au sujet de ces résultats, il est probable que ce type d’étude n’est pas conséquent car les meilleures pratiques reconnaissent déjà le besoin de soutien du bras pendant les transferts.

Positionnement du bras pour retourner le patient dans son lit pour prévenir/réduire la subluxation et la douleur de l'épaule
Évidence insuffisante
5

Une recension des écrits (Gilmore et al., 2004) a examiné les causes possibles de la douleur à l’épaule et a discuté des implications pour le traitement en ergothérapie, y compris la manipulation du patient. Les auteurs ont indiqué que, lorsque l’on retourne un patient, il est essentiel que le bras atteint soit soutenu et que le tronc soit amené vers l’avant en le saisissant derrière l’omoplate et non en tirant sur le bras atteint. Tirer sur le bras pourrait causer un traumatisme ou une subluxation.

Conclusion : Il y a pas des données scientifiques insuffisantes (niveau 5) quant à savoir si la manipulation relative à la position pour retourner le patient dans son lit a un effet sur la subluxation et la douleur à l’épaule ; cependant, une recension des écrits a indiqué que les fournisseurs de soins doivent saisir le patient derrière l’omoplate quand ils le retournent dans son lit.

Note : La recension des données scientifiques probantes ne relevant aucun ECR au sujet de ces résultats, il est probable que ce type d’étude n’est pas conséquent car les meilleures pratiques reconnaissent déjà le besoin de soutien du bras pendant que le patient est retourné dans son lit.

Références

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