Itinéraires cliniques

Évidence révisées en date du 22-11-2011
Auteur(s)* : Robert Teasell, MD ; Norine Foley, BASc ; Sanjit Bhogal, MSc ; Mark Speechley, MD ; Chelsea Hellings
Information aux patients/familles Table des matières

Introduction

Les itinéraires cliniques peuvent être définis comme les plans de soins de haute qualité orientés vers des objectifs. Les prises en charge sont basées sur des données probantes et les meilleures lignes directrices de pratique clinique. Les protocoles de prise en charge ont été introduits dans le but d’améliorer la qualité et la constance des soins de réadaptation apportés aux patients ayant subi un AVC. Des études se sont penchées sur l’efficacité des itinéraires cliniques recommandés.

Les itinéraires cliniques devraient, intuitivement, améliorer la qualité des soins post-AVC; cependant et de façon surprenante, les données probantes n’appuient pas cette hypothèse. On ne sait pas vraiment pourquoi il en est ainsi. Les protocoles peuvent simplement renforcer les pratiques plutôt que les changer. Cela suggère qu’imposer un plan de soins, plutôt que d’individualiser les traitements, n’améliore en rien les résultats. Par conséquent, bien que les unités de réadaptation organisées en équipes interdisciplinaires aient démontré des améliorations, les protocoles de soins ne semblent contribuer en rien à ce succès.

Information aux patients/familles

Auteurs : Marc-André Roy, MSc, Geoffroy Hubert BSc. Lic. K.

Qu’est-ce qu’un itinéraire clinique ?

Les itinéraires cliniques sont conçus pour offrir des soins organisés et efficaces basés sur les résultats de recherches. Le but est de s’assurer que chaque personne ayant subi un AVC reçoive les évaluations et les traitements importants.

Quelle est la différence entre les soins ‘normaux’ et les itinéraires cliniques ?

Les itinéraires cliniques diffèrent des soins « normaux » post-AVC par le fait qu’ils suivent un plan de soins écrit. Ce plan est conçu spécifiquement pour les personnes ayant subi un AVC. Dans la plupart des cas, des listes de contrôle sont créées pour chaque professionnel de la santé (médecins, infirmières et thérapeutes). Ces listes de contrôle servent à améliorer la communication entre ces professionnels et pour s’assurer que les évaluations et les traitements spécifiques sont faits. Ils aident également les professionnels de la santé à prendre des décisions au sujet du meilleur traitement pour chaque personne.

Est-ce que c’est mieux de recevoir des soins par le biais d’un itinéraire clinique ?

Malgré que le but des itinéraires cliniques soit d’améliorer les résultats post-AVC, la recherche ne soutient pas le fait qu’ils puissent être utiles. Il n’est pas évident de dire pourquoi les itinéraires cliniques n’apportent pas de meilleurs résultats.

Bien que les unités AVC aient démontré leur capacité d’améliorer les résultats, les itinéraires cliniques ne semblent pas être bénéfiques.

Information aux cliniciens

Note : En passant en revue les résultats dans le tableau synoptique, il est important de noter qu’ils sont toujours faits selon les critères d’essais cliniques randomisés (ECR) – spécifiquement comparés à un groupe témoin. Pour clarifier, les individus recevant le traitement peuvent s’être améliorés comparativement à leur état avant ce traitement MAIS ne se sont pas améliorés sensiblement plus que ceux du groupe témoin (lorsque les deux groupes ont été comparés au moment de l’évaluation post-traitement). La conclusion que vous verrez alors est que le traitement n’est pas efficace voulant dire « plus efficace » que le traitement témoin auquel il a été comparé.

Sept études ont été incluses dans l’examen de l’efficacité des itinéraires cliniques post-AVC. Parmi les sept études, une était une revue systématique réalisée selon les critères du réseau Cochrane, trois étaient des ECR de haute qualité alors que deux étaient de qualité acceptable et qu’une était une étude de cohorte.

Les itinéraires cliniques sont souvent examinés par comparaison avec des modes de soins multidisciplinaires conventionnels. Les variables comparées et les résultats sont résumés ci-dessous.

Tableau des résultats

Pour visualiser le tableau des résultats par auteurs (anglais seulement)

Résultats

Autonomie lors du congé
Inefficace
2A

Un ECR de qualité acceptable (Falconer et al. 1993) a étudié l’utilisation des itinéraires cliniques pour améliorer l’indépendance fonctionnelle lors du congé par rapport au traitement habituel. Il n’y a eu aucune différence significative entre les groupes sur des mesures de MIF.

Conclusion : Il y a des données probantes limitées (niveau 2a) affirmant que les itinéraires cliniques n’augmentent pas l’autonomie des patients lors du congé.

Auto-perception de l'état de santé/de la qualité de vie
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Sulch et al. 2000) a investigué l’efficacité des itinéraires cliniques en vue d’améliorer la qualité de vie post-AVC. Les patients traités selon les méthodes conventionnelles de soins ont de meilleurs résultats sur l’échelle visuelle analogique Euro-QoL en comparaison avec les patients traités avec le modèle des itinéraires cliniques intégrés.

Conclusion : Il y a des données probantes modérées (niveau 1b) indiquant que les itinéraires cliniques réduisent l’état de santé/la qualité de vie post-AVC perçue par le patient.

Capacité fonctionnelle
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Sulch et al. 2000) et une étude non randomisée (Hamrin et al. 1990) ont investigué l’efficacité des itinéraires cliniques dans l’amélioration des capacités fonctionnelles post-AVC. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes.

Conclusion : Il existe des données probantes de qualité modérée (niveau 1b) indiquant que les itinéraires cliniques n’améliorent pas les capacités fonctionnelles post-AVC.

Coûts d'hospitalisation
Inefficace
2A

Un ECR de qualité acceptable (Falconer et al. 1993) a examiné les coûts reliés aux itinéraires cliniques comparativement aux soins habituels. Il a été noté que les itinéraires cliniques ne réduisent pas les coûts de l’hospitalisation.

Conclusion : Il existe des données probantes limitées (niveau 2a) démontrant que les itinéraires cliniques ne réduisent pas les coûts d’hospitalisation comparativement aux soins conventionnels donnés aux patients post-AVC.

Durée du séjour à l'hôpital
Inefficace
1B

Deux ECR de haute qualité (Sulch et al. 2000) et un de qualité acceptable (Falconer et al. 1993) ainsi qu’un essai non randomisé (Kwan et al. 2004b) ont investigué l’efficacité des itinéraires cliniques dans le but de diminuer la longueur du séjour à l’hôpital après un AVC. Aucune des trois études n’a trouvé de diminution du séjour suite à l’utilisation d’itinéraires cliniques.

Conclusion : Il existe des données probantes modérées (niveau 1b) démontrant que l’utilisation d’itinéraires cliniques ne diminue pas la durée du séjour à l’hôpital après un AVC.

Fréquence d'utilisation des évaluations spécifiques aux AVC
Efficace
1B

Un ECR de haute qualité (Sulch et al. 2002b) et un essai contrôlé randomisé (Kwan et al. 2004b) ont examiné les effets des itinéraires cliniques sur la fréquence d’utilisation des évaluations directement reliées aux AVC (p. ex. évaluations alimentaires, tests d’inattention et scanners cérébraux). Il y avait une augmentation notable de l’utilisation des évaluations spécifiques aux AVC chez ceux qui avaient suivi un itinéraire clinique post-AVC.

Conclusion : Il existe des données probantes modérées (niveau 1b) démontrant que les itinéraires cliniques accroissent la fréquence d’utilisation des évaluations spécifiques aux AVC.

Mortalité
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Sulch et al. 2000) et deux études non randomisées (Kwan et al. 2004b; Hamrin et al. 1990) ont étudié la relation entre les itinéraires cliniques et le taux de mortalité. Aucune différence significative de mortalité n’a été observée entre le groupe recevant des soins par le biais d’un itinéraire clinique et le groupe recevant des traitements habituels.

Conclusion : Il existe des données probantes modérées (niveau 1b) démontrant que les itinéraires cliniques ne réduisent pas les taux de mortalité des patients post-AVC.

Placement en établissement de soins
Inefficace
1B

Un ECR de haute qualité (Sulch et al. 2000) et deux études non randomisées (Kwan et al. 2004b; Hamrin et al. 1990) ont examiné les effets des itinéraires cliniques sur la fréquence du recours au placement en établissement de soins post-AVC comparativement aux traitements habituels. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour les trois études.

Conclusion : Il existe des données probantes modérées (niveau 1b) issues d’un ECR de haute qualité affirmant que les itinéraires cliniques ne réduisent pas la fréquence du placement en établissement de soins post-AVC.

Prévention des infections urinaires
Efficace
2B

Une revue systématique (Kwan and Sandercock, 2004) a rapporté que les patients soignés selon un itinéraire clinique étaient moins susceptibles de souffrir d’infection urinaire. Cependant, les résultats sont issus d’études non randomisées.

Conclusion : Il y a des données probantes limitées (niveau 2b) affirmant que les itinéraires cliniques diminuent les chances que le patient contracte une infection urinaire.

Réadmission
Efficace
2B

Une revue systématique (Kwan and Sandercock, 2004) a rapporté que les patients soignés selon un itinéraire clinique étaient moins susceptibles d’être réadmis à l’hôpital. Cependant, les résultats sont issus d’études non randomisées.

Conclusion : Il y a des données probantes limitées (niveau 2b) quant au fait que les itinéraires cliniques diminuent les chances des patients d’être réadmis après leur congé.

Satisfaction du patient
Aucune évidence
5

Un ECR de qualité acceptable (Falconer et al. 1993) a investigué la relation entre les itinéraires cliniques et la satisfaction des patients. Le niveau de satisfaction générale des patients était significativement plus bas dans le groupe suivant l’itinéraire clinique. Aucune différence significative n’a par contre été démontrée en ce qui concerne les autres mesures de satisfaction dans le questionnaire.

Cependant, cette étude ne sera pas incluse dans la détermination du niveau de données probantes pour deux raisons. D’abord, l’échelle utilisée pour mesurer la satisfaction a été conçue spécifiquement pour cette étude et n’a pas été validée. En outre, dans 46 des 80 cas (58 %), les membres de la famille ont rempli le questionnaire (répondant par procuration) parce que les patients avaient des difficultés de compréhension.

Conclusion : Il n’existe pas de données probantes (niveau 5) soutenant le fait que les itinéraires cliniques affectent la satisfaction des patients post-AVC.

Références

Falconer J. A., Roth E. J., Sutin J. A., Strasser D. C., & Chang, R. W. (1993). The critical path method in stroke rehabilitation: lessons from an experiment in cost containment and outcome improvement. QRB Qual Rev Bull, 19(1), 8-16.

Hamrin E. K., & Lindmark, B. (1990). The effect of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. J Adv Nurs, 15(10), 1146-1153.

Kwan J., Hand P., Dennis M., & Sandercock, P. (2004). Effects of introducing an integrated care pathway in an acute stroke unit. Age Ageing, 33(4), 362-367.

Sulch D., & Kalra, L. (2000). Integrated care pathways in stroke management. Age Ageing, 29(4), 349-352.

Sulch D., Evans A., Melbourn A., & Kalra, L. (2002b). Does an integrated care pathway improve processes of care in stroke rehabilitation? A randomized controlled trial. Age Ageing, 31(3), 175-179.

Sulch D., Melbourn A., Perez I., & Kalra, L. (2002a). Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke, 33(6), 1600-1604.

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