Échelle de coma de Glasgow

Évidences révisées en date du 29-09-2008
Auteur(s)* : Lisa Zeltzer, MSc OT
Éditeur(s) : Nicol Korner-Bitensky, PhD OT ; Elissa Sitcoff, BA BSc
Version française en traduction libre : Alexandra Matteau

But

L’Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) a été développée pour décrire la profondeur et la durée d’un trouble de conscience ou d’un coma. Dans cette mesure, trois aspects de comportements sont mesurés indépendamment : la réponse motrice, la réponse verbale et l’ouverture des yeux. La GCS peut être utilisée avec des individus avec des traumatismes crâniens, des AVC, des comas non traumatiques, des arrêts cardiaques et des ingestions toxiques.

Revue détaillée

But de la mesure

L’Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) a été développée pour décrire la profondeur et la durée d’un trouble de conscience ou d’un coma. Dans cette mesure, trois aspects de comportements sont mesurés indépendamment : la réponse motrice, la réponse verbale et l’ouverture des yeux. La GCS peut être utilisée avec des individus avec des traumatismes crâniens, des AVC, des comas non traumatiques, des arrêts cardiaques et des ingestions toxiques.

Versions disponibles

La GCS a été publiée en 1974 par Graham Teasdale et Bryan J. Jennett. En 1976, Teasdale et Jennett ont établi une distinction entre une flexion « normale » et une flexion « anormale », ce qui a augmenté l’item de la « meilleure réponse motrice » par un point.

Caractéristiques de la mesure

Items :

La GCS est constituée de trois composantes : 1) la meilleure réponse oculaire, qui est censée indiquer si les mécanismes d’excitation du tronc cérébral sont actifs ; 2) la meilleure réponse verbale, qui est censée être la définition la plus courante de la fin du coma ou de la reprise de conscience ; et 3) la meilleure réponse motrice, que l’on pense être associée avec le fonctionnement du système nerveux central. Chaque composante a un nombre de grades commençant avec le plus sévère. La meilleure réponse oculaire a 4 grades ; la meilleure réponse verbale a 5 grades ; la meilleure réponse motrice a 6 grades.

Meilleure réponse oculaire (E)

  1. Aucune ouverture des yeux.
  2. Ouverture des yeux en réponse à la douleur (le patient répond à une pression sur son ongle; si cela ne déclenche pas une réponse, une pression supra-orbitaire, une pression au sternum ou un massage peut être utilisé).
  3. Ouverture des yeux en réaction à la parole (à ne pas confondre avec le réveil d’une personne endormie; ces patients reçoivent un score de 4, et non de 3).
  4. Ouverture des yeux spontanée.

Meilleure réponse verbale (V)

  1. Aucune réponse verbale.
  2. Sons incompréhensibles (des gémissements, mais aucun mot).
  3. Parole inappropriée (discours articulé aléatoire ou exclamatif, mais il n’y a aucun échange de conversations).
  4. Réponse confuse (le patient répond aux réponses de façon cohérente, mais il y a une certaine désorientation et une confusion).
  5. Réponse orientée (le patient répond de façon cohérente et appropriée aux questions, telles que son nom et son âge, l’endroit où il est et pourquoi il y est, l’année, le mois, etc.).

Meilleure réponse motrice (M)

  1. Aucune réponse motrice.
  2. Extension réflexe à la douleur (réponse décérébrée : adduction et extension rigide du bras, jambes étendues de façon rigide, orteils dirigés vers le bas, courbure de la tête vers l’arrière, poignets en pronation et doigts fléchis).
  3. Flexion réflexe à la douleur (réponse de décortication : bras fléchis ou pliés vers l’intérieur sur le torse, les mains sont serrées en poings et les jambes sont étendues).
  4. Évitement de la douleur (éloigne la partie du corps lorsqu’elle est pincée; flexion normale).
  5. Localise la douleur (mouvements intentionnels vers le changement de stimuli douloureux; par ex., la main traverse la ligne médiane et dépasse la clavicule lorsqu’une pression supra-orbitaire est appliquée).
  6. Obéis aux instructions (le patient effectue des choses simples telles que demandées).

Cotation :

Dans la GCS, le score de chaque composante ainsi que la somme des composantes sont considérés. Le score total est sur 15 points ; les plus bas scores indiquant une altération plus sévère. Le plus bas score possible à la GCS est de 3, indiquant un coma profond ou la mort, et le plus haut score possible est de 15, indiquant un individu complètement réveillé. Le score total de la GCS est calculé en additionnant E + V + M.

Le score est exprimé sous la forme GCS (score total) = score au E + score au V + score au M. Par exemple, GCS 9 = E2 + V4 + M3 indique un score total de 9, un score de 2 à la meilleure réponse oculaire (E), un score de 4 à la meilleure réponse verbale (V) et un score de 3 à la meilleure réponse motrice (M). Note : pour un patient qui est intubé, le V est exprimé par V intubé.

L’interprétation du score total de la GCS est la suivante :

  • Traumatisme crânien léger = 13-15
  • Traumatisme crânien modéré = 9-12
  • Traumatisme crânien sévère (coma) = 8 ou moins

Durée :

N’est pas documentée.

Sous-échelles :

La GCS a trois sous-échelles : la meilleure réponse oculaire, la meilleure réponse motrice et la meilleure réponse verbale.

Équipement :

Seulement un crayon et le test sont nécessaires.

Formation :

Bien qu’aucune formation ne soit nécessaire pour administrer la GCS, une étude a examiné si la GCS peut être utilisée de manière fiable et précise par des examinateurs inexpérimentés et l’étude a relevé que le personnel médical expérimenté peut utiliser la mesure avec des niveaux extrêmement élevés de précision et de fidélité, mais les examinateurs inexpérimentés peuvent générer des erreurs significatives, en particulier dans les niveaux intermédiaires de conscience, lorsque la détection de changements neurologiques est essentielle à la surveillance du patient (Rowley & Fielding, 1991). Par conséquent, il est recommandé que l’examinateur inexpérimenté soit supervisé par un expert lorsqu’il complète la GCS.

Versions alternatives de la GCS

La GCS ne peut pas être utilisée avec les enfants, en particulier avant l’âge de 36 mois. Ceci est dû à la composante de la réponse verbale qui est susceptible d’être faible, même chez un enfant en santé. Ainsi, l’Échelle de coma pédiatrique de Glasgow (Pediatric Glasgow Coma Scale – Reilly, Simpson, Sprod & Thomas, 1988) a été développée comme une solution de remplacement à la GCS.

L’Échelle de coma pédiatrique de Glasgow peut être obtenue au site web suivant :

https://www.mdcalc.com/pediatric-glasgow-coma-scale-pgcs

Pertinence de l’évaluation selon la clientèle

Peut être utilisé avec :

  • La GCS peut être utilisée avec les clients ayant subi un AVC. Toutefois, la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), développée spécifiquement pour l’utilisation auprès de la population ayant subi des AVC, peut être une évaluation de la conscience plus utile pour cette population.

Ne devrait pas être utilisé avec :

  • Les clients avec une dysphasie, une aphasie et les clients qui sont intubés auront un score réduit sur l’échelle de la réponse verbale, ce qui entraîne un score total GCS réduit, mais un niveau normal de conscience. Il convient d’en tenir compte lors de l’interprétation des résultats de la GCS chez ces individus. Bien qu’il ait été suggéré que le score verbal soit omis chez ces clients et qu’une GCS modifiée à 8 niveaux (3 à 10) soit utilisée (Prasad, 1996 ; Prasad & Menon, 1998), les résultats d’une étude plus approfondie ont suggéré que la sous-échelle verbale soit toujours incluse puisque cela ajoute d’importantes informations de pronostic (Weir, Bradford & Lees, 2003).
  • Chez les clients avec une hémiparésie, assurez-vous que l’échelle motrice est appliquée au bras le moins affecté pour que la « meilleure » réponse soit obtenue.
  • La GCS doit être administrée avant l’administration d’un sédatif ou d’un agent paralysant, ou après que ces drogues aient été métabolisées. Les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être évaluées et stabilisées avant d’administrer la GCS.

Dans quelles langues la mesure est-elle disponible ?

La GCS a été traduite en chinois et elle est disponible en ligne sur le site web suivant : http://www.coma.ulg.ac.be/medical/acute.html

Sommaire

Que mesure l’outil ? Pour décrire la profondeur et la durée d’un trouble de conscience ou d’un coma
Avec quelles clientèles l’outil peut-il être utilisé ? La GCS peut être utilisée avec des individus ayant subi des traumatismes crâniens, des accidents vasculaires cérébraux, des comas non traumatiques, des arrêts cardiaques et des ingestions toxiques.
Est-ce un outil de dépistage ou d’évaluation ? Évaluation
Temps d’administration requis N’est pas documenté.
Versions L’Échelle de coma pédiatrique de Glasgow (Pediatric Glasgow Coma Scale)
Langues Anglais et chinois
Propriétés psychométriques
Fidélité Cohérence interne :
Une étude a examiné la cohérence interne de la GCS et a relevé une excellente cohérence interne.

Inter-juges :
Deux études ont examiné la fidélité inter-juges de la GCS en utilisant des statistiques kappa. Une étude a relevé une fidélité inter-juges adéquate et l’autre a relevé une excellente fidélité inter-juges pour les trois sous-échelles de la GCS.
Validité Critère :
Prédictive :
Trois études ont examiné la validité prédictive de la GCS. Une de ces études a relevé que la GCS a prédit adéquatement la mortalité suite à un AVC. Une étude a relevé que le score total de la GCS a prédit la mortalité pour les cas en phase aiguë de récupération post-AVC avec 87% d’exactitude en utilisant seulement la meilleure réponse oculaire et la meilleure réponse motrice, et avec 88% d’exactitude en utilisant les trois sous-échelles. Une étude a relevé que la GCS est capable de prédire à la fois la mortalité à 2 semaines et la récupération post-AVC à 3 mois.

Construit :
Convergente :
Une étude a examiné la validité convergente de la GCS en la comparant avec le 60-Second Test (SST) et a relevé une excellente corrélation en utilisant le rho de Spearman.
Effets plancher/plafond Aucune étude n’a examiné les effets de plancher ou de plafond de la GCS auprès de patients ayant subi un AVC.
Sensibilité/Spécificité N’est pas documentée.
Est-ce que l’outil est sensible aux changements ?

Une étude a examiné la sensibilité au changement de la GCS et a relevé une faible sensibilité au changement.
Acceptabilité Une attention particulière doit être portée dans l’interprétation des scores de clients intubés, ou de clients avec une dysphasie ou une aphasie.
Faisabilité La GCS est une mesure brève qui ne nécessite pas d’équipement supplémentaire. Bien qu’une formation ne soit pas exigée, cela est recommandé puisque la mesure est plus fiable lorsqu’elle est complétée par un clinicien expérimenté. L’échelle est simple à coter et les seuils sont bien établis dans cette mesure.
Comment obtenir l’outil ? La GCS est disponible gratuitement en ligne au site web suivant :
http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/

Propriétés psychométriques

Résumé

Une revue de littérature a été menée pour identifier toutes les publications pertinentes sur les propriétés psychométriques de la GCS auprès d’individus ayant subi un AVC. Seulement trois études examinant spécifiquement la GCS au niveau des AVC ont été retenues (Weir et al., 2003 ; Prasad & Menon, 1998 ; Weingarten, Bolus, Riedinger, Maldonado, Stein & Ellrodt, 1990). Ainsi, dans cette revue, des données psychométriques provenant d’études examinant les patients neurologiques qui incluent les patients ayant subi un AVC seront présentées.

Effets plancher/plafond

N’a pas été documenté.

Fidélité

Cohérence interne :
Mayer, Dennis, Peery, Fitsimmons, Du, Bernardini, Commichau et al. (2003) ont examiné la cohérence interne de la GCS auprès de 171 patients dans une unité de soins intensifs neurologiques. L’alpha de Cronbach s’est révélé être excellent (alpha = 0,83).

Test-retest
N’a pas été documenté.

Inter-juges :
Gill, Reiley et Green (2004) ont examiné la fidélité inter-juges de la GCS auprès de 116 patients au service des urgences avec des diagnostics variés (dont 10 patients ayant subi un AVC, 9% de l’échantillon). Deux urgentologues ont évalué de façon indépendante les patients en utilisant la GCS dans un délai de 5 minutes entre chaque évaluation, et n’étaient pas informés du score des autres évaluateurs. Les statistiques kappa ont été calculées pour chacun des sous-tests de la GCS et pour le score total. La meilleure réponse oculaire a obtenu une fidélité inter-juges adéquate (k pondéré = 0,72) tout comme la meilleure réponse verbale (k pondéré = 0,48) et la meilleure réponse motrice (k pondéré = 0,40). Le pourcentage d’accord pour le score total de la GCS était de 32% (Kendall’s T-b = 0,74; rho de Spearman = 0,86; rho de Spearman 2 = 75%). Le pourcentage d’accord pour la meilleure réponse oculaire était de 74% (T-b = 0,72; rho de Spearman = 0,76; rho de Spearman 2 = 57%), celui pour la meilleure réponse verbale était de 55% (T-b = 0,59; rho de Spearman = 0,67; rho de Spearman 2 = 44%) et celui pour la meilleure réponse motrice était de 72% (T-b = 0,74; rho de Spearman = 0,81; rho de Spearman 2 = 65%).

Mayer et al. (2003) ont examiné la fidélité inter-juges de la GCS auprès de 64 patients dans une unité de soins intensifs neurologiques. La GCS a été administrée par 2 ou 3 examinateurs dans un délai de 5 à 10 minutes entre chaque administration. Les examinateurs n’étaient pas informés des scores des autres examinateurs. La fidélité inter-juges s’est avérée excellente pour le score total (k pondéré = 0,91), la meilleure réponse oculaire (k pondéré = 0,86), la meilleure réponse motrice (k pondéré = 0,91) et la meilleure réponse verbale (k pondéré = 0,76).

Validité

Contenu :

N’a pas été documenté.

Critère :

Concourante :
Aucun étalon de mesure n’existe avec lequel la GCS pourrait être comparée.

Prédictive :
Weingarten et al. (1990) ont examiné si la GCS était aussi précise pour prédire la mortalité par AVC que l’APACHE II (Knaus, Draper, Wagner & Zimmerman, 1985), une échelle qui est constituée du score de la GCS ainsi que de 11 autres variables physiologiques, de l’âge et d’une évaluation de l’état chronique. Deux cent quarante-six patients hospitalisés ayant subi un AVC, incluant 49 mortalités suréchantillonnées, ont été inclus dans l’étude. La GCS s’est avérée adéquate pour prédire la mortalité par AVC et s’est avérée être aussi précise que le score de l’APACHE II pour prédire la mortalité par AVC avec les mortalités suréchantillonnées (respectivement, r = – 0,50 et r = 0,50) et après l’exclusion des mortalités suréchantillonnées (respectivement, r = – 0,40 et r = 0,39).

Prasad et Menon (1998) ont comparé la précision prédictive de trois stratégies alternatives pour la cotation verbale de la GSC auprès de 275 patients en phase aiguë de récupération post-AVC qui étaient intubés ou avaient une dysphasie. Le score total prédisait une mortalité aiguë avec 87% de précision en utilisant seulement les sous-échelles de la meilleure réponse oculaire et de la meilleure réponse motrice, versus 88% de précision avec les trois sous-échelles. Ainsi, les auteurs ont conclu que la sous-échelle verbale pourrait être exclue du score total de la GCS sans perte de valeur prédictive auprès de patients ayant subi un AVC.

Weir, Bradford et Lees (2002) ont examiné la capacité de la GCS à prédire la mortalité à 2 semaines et le rétablissement à 3 mois (survie, vit à la maison) auprès d’une vaste cohorte d’individus en phase aiguë de récupération post-AVC. Les résultats de 1217 patients ayant subi un AVC (incluant 349 patients avec une dysphagie) ont été analysés. L’aire sous la courbe ROC (AUC) a été utilisée par les auteurs pour comparer les versions de la GCS. Les résultats des calculs de l’AUC ont indiqué que le score total de la GCS a une plus grande AUC que la GCS sans le score verbal pour la prédiction de la mortalité à 2 semaines. Cela est évident pour l’ensemble des participants (AUC = 0,78 pour le score total de la GCS ; 0,76 pour la GCS sans le score verbal) et pour les participants avec uniquement de la dysphasie (AUC = 0,72 pour le score total de la GCS ; 0,71 pour la GCS sans le score verbal). De même, le score total de la GCS était aussi meilleur que la GCS sans le score verbal pour prédire le rétablissement à 3 mois chez tous les participants (AUC = 0,71 pour le score total de la GCS ; 0,67 pour la GCS sans le score verbal) et chez les participants avec uniquement de la dysphasie (AUC = 0,74 pour le score total de la GCS ; 0,70 pour la GCS sans le score verbal). Ces résultats suggèrent que, contrairement aux conclusions de Prasad et Menon (1998), la sous-échelle verbale ne devrait pas être exclue chez les clients avec une dysphasie, puisque cela ajoute d’importantes informations de pronostic. Ces résultats suggèrent également que le score total à la GCS peut prédire la mortalité précoce et le rétablissement à 3 mois et que la GCS prédit mieux l’issue de la mortalité précoce que l’issue du rétablissement à 3 mois.

Construit :

Convergente/Discriminante :
Mayer et al. (2003) ont examiné la validité convergente de la GCS en la comparant avec le 60-Second Test (SST) auprès de 171 patients dans une unité de soins intensifs neurologiques, en utilisant le rho de Spearman. La GCS et le SST ont obtenu une excellente corrélation (rho de Spearman = 0,72).

Groupes connus :
N’a pas été examinée.

Sensibilité au changement

Mayer et al. (2003) ont examiné la sensibilité au changement de la GCS auprès de 36 patients dans une unité de soins intensifs neurologiques. Les patients ont été soumis à un test préliminaire, suivi par 1 à 13 rencontres de suivi effectuées toutes les 12 à 24 heures. Un neurologue effectuait un bref examen normalisé et fournissait une impression clinique globale de changement dans le niveau de conscience (meilleur, le même ou pire) en comparaison avec la rencontre précédente. Selon l’impression globale du neurologue, les patients se sont améliorés dans 24% des cas et se sont détériorés dans 26% des cas selon les 187 examens de suivi. La sensibilité de la GCS à ces changements dans le niveau de conscience était faible (46%).

Références

  • Gill, M. R., Reiley, D. G., & Green, S. M. (2004). Interrater Reliability of Glasgow Coma Scale Scores in the Emergency Department. Ann Emerg Med, 43, 215-223.
  • Knaus, W. A., Draper, E. A., Wagner, D. P., & Zimmerman, J. E. (1985). APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med, 13, 818-829.
  • Lenfant, F., Sobraques, P., Nicolas, F., Combes, J. C., Honnart, D., Freysz, M. (1997). Use of Glasgow Coma Scale by anesthesia and intensive care internists in brain injured patients. Ann Fr Anesth Reanim, 16, 239-243.
  • Mayer, S. A., Dennis, L. J., Peery, S., Fitsimmons, B. -F., Bernardini, G. L., Commichau, C., Eldaief. (2003). Quantification of lethargy in the neuro-ICU: The 60-Second Test, Neurology, 61(4), 543-545.
  • Prasad, K. (1996). The Glasgow Coma Scale: A critical appraisal of its clinimetric properties. Journal of Clinical Epidemiology, 49(7), 755-763.
  • Prasad, K. & Menon, G. R. (1998). Comparison of three strategies of verbal scoring of the Glasgow Coma Scale in patients with stroke. Cerebrovasc Dis, 8, 79-85.
  • Reilly, P., Simpson, D., Sprod, R., Thomas, L. (1988). Assessing the conscious level in infants and young children: A paediatric version of the Glasgow Coma Scale. Child’s Nerv Syst, 4(1), 30-33.
  • Rowley, G, Fielding, R. (1991). Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Lancet, 337, 535-538.
  • Teasdale, G., Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet, 2(7872), 81-84.
  • Teasdale, G. M., & Jennett, B. (1976). Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir (Wien), 34, 45-55.
  • Warlow, C. P., Dennis, M. S., van Gijn, D., Hankey, G. J., Sandercock, P., Bamford, J. M., et al. (2001). Stroke: A Practical Guide to Management (2nd ed.). Malden, MA: Blackwell Publishing.
  • Weir, C. J., Bradford, A. P., & Lees, K. R. (2003). The prognostic value of the components of the Glasgow Coma Scale following acute stroke. Q J Med, 96, 67-74.

Voir la mesure

Comment obtenir la GCS ?

La GCS est disponible au site web suivant : http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/

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